Inschrijfformulier Darts Organisatie Threant

Voornaam + letters    :

                                                                                     M /V

Achternaam indien gehuwd ook eigen     :

Adres                       :

Postcode/Plaats       :

Geboortedatum         :

                                                                           is verplicht

Telefoon                   :

Al eens lid geweest van de D.O.T.            :

JA      
waar voor het laatst………………………                            of lidnummer…………………….                                

NEE  

Doorstrepen wat niet van toepassing is.

Verklaard alléén lid te zijn van de D.O.T.      :

JA                  HANDTEKENING                                                                                         is verplicht                     

Bovengenoemde geeft zich op als lid van de Darts Organisatie Threant. Boven­genoem­de is bekend met de regels van de organisatie en de daaruit voortvloei­ende verplichtin­gen.

Voor deelname aan de competitie heeft bovengenoemde zich aangesloten bij de onderstaande dartslocatie / dartsteam / dartsvereniging.

Teamnaam               :

Lokaliteit                  :

Adres                       :

Postcode / Plaats     :

Telefoon                   :

Bovengenoemde feiten zijn gecontroleerd en geaccepteerd door de teamcaptain van bovengenoemd team.

Naam teamcaptain    :

Handtekening            :

Bovengenoemde zal het verschuldigde bedrag aan contributie, ad € 45,== zo spoedig mogelijk overmaken op het girorekeningnummer van de Darts Organi­satie.

Plaatsnaam              :

Datum                      :

Handtekening            :